第4章 心血管系统药理
【本章要点】
初级药剂员理解常用钙拮抗药的应用和不良反应；抗心律失常药的分类；血管扩张药、b-肾上腺素受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）抗心衰的应用；高血压的定义。掌握常用抗心律失常药的应用；治疗慢性心功能不全药、抗心绞痛药的种类；抗高血压药的分类和代表药。重点掌握强心苷的作用、应用、不良反应；常用抗心绞痛药、抗高血压药的应用。
中级药剂员理解常用钙拮抗药的作用、应用和不良反应；抗心律失常药的分类；血管扩张药、b-肾上腺素受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）抗心衰的应用；高血压的定义。掌握治疗慢性心功能不全药、抗心绞痛药的种类；抗高血压药的代表药。重点掌握常用抗心律失常药的应用；强心苷的作用、应用、不良反应；常用抗心绞痛、抗高血压药的作用和应用。
高级药剂员理解抗心律失常药的分类；血管扩张药、b-肾上腺素受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）抗心衰的应用；高血压的定义。掌握常用钙拮抗药、抗心律失常药的应用、不良反应和用法；治疗慢性心功能不全药、抗心绞痛药的种类；抗高血压药的代表药。重点掌握钙拮抗剂的药理作用和临床应用；强心苷、抗心绞痛、抗高血压药的作用、应用、不良反应、用法。
药剂技师理解抗心律失常药的分类；血管扩张药、b-肾上腺素受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）抗心衰的应用。掌握治疗慢性心功能不全药、抗心绞痛药的种类；高血压的定义，抗高血压药的代表药。重点掌握钙拮抗剂的药理作用、临床应用和不良反应、用法；常用抗心律失常药、抗高血压药的应用、不良反应、用法；强心苷、抗心绞痛药的作用、应用、不良反应、用法。
4.1钙拮抗药
钙拮抗药，又称为钙通道阻滞药，是一类选择性地作用于电压依赖性钙通道，抑制钙离子从细胞外液经电压依赖性钙通道进入细胞内的药物。常用的药物有维拉帕米、加洛帕米、硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、拉西地平、地尔硫卓等。
4.1.1钙拮抗剂的共性
【药理作用】
（1）对心脏的作用
①负性肌力作用钙拮抗药的共同作用是阻滞Ca2+内流，降低细胞内浓度，从而使心肌的兴奋收缩脱偶联，故心肌收缩力减弱。
②负性频率和负性传导作用维拉帕米和地尔硫卓能减慢心率，减慢房室传导，延长有效不应期。
③心肌缺血时的保护作用钙拮抗药可减少细胞内钙量，避免细胞坏死，起到保护心肌的作用。
（2）对平滑肌的作用
①扩张血管平滑肌钙拮抗药对冠状动脉以及外周动脉，包括肺动脉、肾动脉及肠系膜动脉的舒张作用强于静脉，因此具有降低血压作用。其中以硝苯地平作用最强。
②松弛其他平滑肌钙拮抗药对支气管平滑肌、胃肠道平滑肌、泌尿道及子宫平滑肌均有舒张作用。以硝苯地平作用最强。
（3）抗血小板聚集作用
钙拮抗药可通过抑制钙离子内流，从而抑制由肾上腺素、二磷酸腺苷（ADP）、胶原和花生四烯酸等诱导的血小板聚集和释放，并降低血液黏滞度。
（4）抗动脉粥样硬化作用
钙拮抗药能明显抑制或延缓动脉粥样硬化斑块的形成。
【临床应用】
（1）心律失常维拉帕米是治疗阵发性室上性心动过速的首选药物，能恢复窦性节律。
（2）心绞痛钙拮抗药是防治心绞痛的有效药物。硝苯地平对冠状动脉痉挛所致变异性心绞痛疗效最佳，对稳定性心绞痛亦有效。对急性心肌梗塞能促进侧枝循环，缩小梗塞区。维拉帕米对变异性、稳定性心绞痛均有效。地尔硫卓可用于各型心绞痛，其作用强度介于上述二者之间。
（3）高血压病钙拮抗药对青年人和老年人高血压均适用，对高血压合并冠心病及支气管哮喘者尤其适宜。
（4）脑血管病尼莫地平、尼卡地平、桂利嗪、氟桂嗪等钙拮抗药对脑血管有较强的选择性舒张作用，增加脑血流量，明显改善脑缺血后神经功能障碍的症状。尼莫地平舒张脑血管作用最强。临床上用于治疗脑血管痉挛和脑供血不足等疾病。
（5）外周血管痉挛性疾病桂利嗪、氟桂嗪可用于治疗间歇性跛行，可增加缺血区血流量和运动耐量。硝苯地平、地尔硫卓治疗雷诺综合征有一定疗效。
（6）保护心肌缺血和再灌注损伤钙拮抗药可以减少心肌细胞内和线粒体内钙离子的过度负荷，有利于改善心肌细胞的代谢，对再灌注损伤的心肌有保护作用。
（7）其他肥厚性心肌病、肺动脉高压、食管贲门失缓症、支气管哮喘等疾病亦在试用钙拮抗药，但疗效尚待进一步确定。
【不良反应】维拉帕米静注常有短暂性低血压，严重者可发生心动过缓、房室传导阻滞。硝苯地平可见低血压反应、头痛和踝关节水肿，长期应用可发生牙龈肥大。个别病人可引起心绞痛。
4.1.2常用钙拮抗药
维拉帕米（异搏定）
维拉帕米对心脏的抑制作用最强，治疗室上性和房室结折返激动引起的心律失常效果好，阵发性室上性心动过速首选此药。尚可用于心绞痛及高血压的治疗。
口服可出现便秘、腹胀、腹泻、头痛等，静注可致低血压、房室传导阻滞、心肌收缩力下降。与b-受体阻断剂合用时，因两者均有抑制心肌收缩力、减慢心率和抑制传导的作用，合用有致心脏停搏的危险。禁用于严重心衰及中、重度房室传导阻滞病人。
【用法】片剂：40mg。3次/d，40～80mg/次。注射剂：2ml∶5mg。静脉注射5～10mg。
硝苯地平（硝苯啶，心痛定）
主要用于防治各种心绞痛，尤其适用于变异型心绞痛，还可用于各型高血压和顽固性心力衰竭的治疗。本药口服吸收良好，常见不良反应有眩晕、头痛、心悸、低血压等。
【用法】片剂：5mg；10mg。口服或舌下含服，3次/d，5～10mg/次。
地尔硫卓（硫氮卓酮）
适用于阵发性室上性心动过速。对外周及冠状血管的扩张作用弱于硝苯地平，可增加冠脉流量，降低血压，适用于心绞痛、高血压的治疗。
【用法】片剂：30mg。3次/d，30～60mg/次。缓释片：30mg。1次/d，30～60mg/次。
尼莫地平
为一强效脑血管扩张药，亦为二氢吡啶类钙拮抗药。其脂溶性高，可迅速通过血脑屏障，脑脊液中的药物浓度约为血浆的10%。对脑血管的舒张作用强，并对脑细胞有保护作用。其治疗量能逆转脑血管痉挛，增加脑血流量，改善脑循环。用于脑血管疾病，如蛛网膜下腔出血、缺血性脑卒中、脑血管灌注不足、脑血管痉挛、痴呆、偏头痛等。
【用法】片剂：20mg。3次/d，40mg/次。
4.2抗心律失常药
心律失常是心动节律和频率的异常，是严重的心脏疾病。它有缓慢型和快速型之分，前者常用异丙肾上腺素或阿托品治疗。后者的药物治疗比较复杂，本节讨论的是治疗快速型心律失常的药物。心律失常可由冲动形成异常、冲动传导异常或二者兼而有之所引起。
4.2.1抗心律失常药的分类
根据药物对心肌电生理的影响及作用机制，可将抗心律失常药分为四类：
Ⅰ类--钠通道阻滞药。
ⅠA类适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁、普鲁卡因胺等药。
ⅠB类轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因、苯妥英钠等药。
ⅠC类明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡尼、普罗帕酮等药。
Ⅱ类--b-肾上腺素受体阻断药，属此类的有普萘洛尔等药。
Ⅲ类--选择地延长复极过程的药，属此类的有胺碘酮。
Ⅳ类--钙拮抗药，代表性药有维拉帕米。
4.2.2常用药物
奎尼丁
【临床应用】奎尼丁是广谱抗心律失常药，适用于治疗房性、室性及房室结性心律失常。对心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值。预激综合征时，用奎尼丁可以中止室性心动过速或用以抑制反复发作的室性心动过速。
【不良反应】奎尼丁在应用过程中约有1/3病人出现各种不良反应。常见的有：
（1）胃肠道反应多见于用药早期。
（2）过敏反应久用后，有耳鸣失听等金鸡纳反应及药热、血小板减少等。
（3）心脏毒性治疗浓度可致心室内传导减慢，延长超过50%表明是中毒症状，必须减量。高浓度可致窦房阻滞，房室阻滞，室性心动过速等。
（4）奎尼丁晕厥或猝死这是偶见而严重的毒性反应。发作时患者意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止，出现阵发性室上性心动过速，甚至心室颤动而死。
【药物相互作用】药物代谢酶诱导剂苯巴比妥能减弱奎尼丁的作用。奎尼丁有a-受体阻断作用，与其他血管舒张药合用有相加作用。合用硝酸甘油可诱发严重体位性低血压。
【用法】片剂：0.2g。0.2～0.4g/d。一天总量不超过2g。
普鲁卡因胺
常用于室性早搏、阵发性室性心动过速。静脉注射可抢救危急病例。长期口服不良反应多，现已少用。主要是胃肠道反应、皮疹、药热、粒细胞减少等。大量可致窦性停搏，房室阻滞。久用数月或一年，有10%～20%患者出现红斑性狼疮样综合征。
【用法】片剂：3～4次/d，0.5～0.75g/次。静脉滴注：0.5～1g/次。
利多卡因
利多卡因既是局部麻醉药，也是抗心律失常药。本品口服吸收良好，但肝首关消除明显，仅1/3量进入血液循环，且口服易致恶心呕吐，故常静脉滴注给药。
【临床应用】利多卡因是一窄谱抗心律失常药，仅用于室性心律失常，特别适用于危急病例。治疗急性心肌梗塞及强心苷所致的室性早搏、室性心动过速及心室纤颤有效。也可用于心肌梗塞急性期以防止心室纤颤的发生。
【不良反应】主要是中枢神经系统症状，有嗜睡、眩晕，大剂量引起语言障碍、惊厥，甚至呼吸抑制，偶见窦性过缓、房室阻滞等心脏毒性。
【用法】注射剂：5ml∶100mg。一次1～2mg/kg体重，静注。静滴：1～2ml/min。
苯妥英钠
用于治疗室性心律失常，为对强心苷中毒引起的室性心律失常的首选药。其特点是改善被强心苷所抑制的房室传导。对心肌梗塞、心脏手术、麻醉、电转律术、心导管术等所引发的室性心律失常也有效。
【用法】片剂：50mg；100mg。2～3次/d，100～200mg/次。静脉注射：125～250mg/次。一天总量不超过500mg。
普罗帕酮
口服吸收完全，但生物利用度却低于20%，首关消除效应明显。用于室性或室上性心律失常。不良反应有胃肠道症状，偶见粒细胞缺乏，红斑性狼疮样综合征，心律失常等。
【用法】片剂：50mg；100mg。2～4次/d，150mg/次。注射剂：5ml∶17.5mg。
普萘洛尔
【临床应用】这类药物适于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常。
（1）室上性心律失常用于心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速。治疗由焦虑或甲状腺功能亢进等引发的窦性心动过速可作为首选药。
（2）室性心律失常对室性早搏有效，能改善症状。对由运动或情绪变动所引发的室性心律失常效果好。
【用法】片剂：10mg。3次/d，10～30mg/次。
胺碘酮
【临床应用】胺碘酮是广谱抗心律失常药，可用于各种室上性和室性心律失常。
【不良反应】
（1）胃肠道反应有食欲减退、恶心呕吐、便秘。
（2）肺间质纤维化这是最为严重的不良反应。
（3）色素沉着本品少量自泪腺排出，故在角膜可有黄色微型颗粒沉着，一般并不影响视力，停药后可自行恢复。
（4）甲状腺功能紊乱可致甲状腺功能亢进或低下。
（5）心脏反应静脉注射可致心律失常或加重心功能不全。本品与Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药合用可能互相增强作用，引起窦性心动过缓，甚至停搏。
【用法】片剂：0.2g。1～2次/d，0.2g/次。
维拉帕米
维拉帕米是治疗房室结折返所致的阵发性室上性心动过速的首选药，能使80%以上患者转为窦性节律。治疗心房颤动或扑动则能减少室性频率。对房性心动过速也有良好效果。
维拉帕米一般不与b-受体阻断药合用。对窦房结疾病、房室阻滞及严重心功能不全者应慎用或禁用。
4.3治疗慢性心功能不全药
20世纪50～80年代认为心衰的发生发展机制主要是血流动力学异常。80年代后期认识到慢性心衰时神经激素的激活对心肌有直接毒性作用，从而促进心衰的恶化和发展。90年代以后人们逐渐明确了心脏重构是心衰发生发展的基本机制。
针对以上心衰发病的病理生理机制，现在临床上使用的药物主要包括：①正性肌力药：如强心苷、拟交感神经药、磷酸二酯酶抑制剂；②血管扩张药；③b-肾上腺素受体阻断药；④血管紧张素转化酶（ACE）抑制药或血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体阻断药；⑤醛固酮拮抗药；⑥利尿药。
4.3.1正性肌力药
强心苷
强心苷主要从植物中提得，是由苷元和糖结合而成的一类具有强心作用的苷类，苷元含有一个甾核和一个不饱和内酯环，是发挥正性肌力作用的基本结构，糖是正性肌力的辅助成分，能增加苷元的水溶性，延长苷元的作用时间。常用药物有：洋地黄毒苷、地高辛、西地兰、毒毛花苷K。
