（三）临床应用
1.适应证
适用于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍，如内因性抑郁、恶劣心境障碍、反应性抑郁以及器质性抑郁等。还可用于治疗焦虑症、惊恐发作和恐怖症。小剂量丙咪嗪可用于治疗儿童遗尿症，氯丙咪嗪则常用于治疗强迫症。
2.禁忌证
严重心、肝、肾患者，粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠头1个月禁用。癫痫患者和老年人慎用。
3.剂量范围
（四）不良反应及处理
1.抗胆碱能副作用
较为常见，表现为口干、视物模糊、便秘、震颤。一般不影响继续治疗，逐渐耐受。
严重者可出现尿潴留、肠麻痹，应对症处理。
2.心血管副作用
常见的有体位性低血压、心动过速和心电图异常。
3.其他
罕见者有胆汁郁积性黄疸、痉挛发作和粒细胞缺乏、体重增加、过敏反应、性功能障碍。处理：减药、停药或换药及对症治疗。
4.过量与急性中毒
一次吞服50片丙咪嗪（25mg/片）可致死，超剂量服药时，可发生严重的毒性反应，并危及生命，如不及时抢救，常因呼吸循环衰竭而死亡。急性中毒表现为昏迷、痉挛发作、心律失常三联征。此外，还有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大等。处理：洗胃、补液利尿、保持呼吸道畅通、吸氧等支持疗法。
三、抗躁狂药
抗躁狂药，又称心境稳定剂，是治疗躁狂以及预防躁狂或者抑郁发作的药物。抗躁狂药主要包括锂盐（碳酸锂）和某些具有心境稳定作用的抗癫痫药，如卡马西平、丙戊酸盐等。
（一）抗躁狂药
碳酸锂是锂盐的一种口服制剂，为最常用的抗躁狂药物。
1.药理作用
碳酸锂的抗躁狂作用机制尚未完全阐明，主要集中在电解质、中枢神经递质、环磷酸苷等方面。在体内，锂能置换钠、钾、钙和镁，均匀分布于细胞内外，使分布异常的离子浓度恢复正常。
2.临床应用
（1）适应证：主要适用于躁狂发作的患者，有效率为80%，并对躁狂、双相抑郁及单相抑郁有预防作用。还可用于各种原因所致的发作性情绪障碍和行为障碍，也可治疗粒细胞减少症。
（2）禁忌证：心、肾功能不全、心律失常、重症肌无力、低钠、妊娠3个月内禁用。癫痫、甲状腺功能低下、糖尿病、溃疡性结肠炎、老年性白内障等患者慎用锂盐。
（3）用药方法和剂量：口服常用剂量为750～2000mg/d，分3次服用。急性期血锂浓度以0.8～1.0mmo1/L为宜，维持治疗的血锂浓度为0.4～0.8mmo1/L。若血锂浓度超过1.4mmo1/L可出现中毒症状，血锂浓度1.5～2.0mmol/L为轻度中毒，2.0～2.5mmol/L为中度中毒，2.5～3.0mmol/L为重度中毒，3.0mmol/L以上可危及生命。
（4）药物反应及处理：锂盐的不良反应。
处理：锂盐早期不良反应较轻，一般无需处理；若出现粗大震颤，则提示血药浓度已接近中毒水平，应立即停药；发现意识障碍时应立即停药，给予输液补充钠盐，加速锂盐的排泄，积极采取对症及支持治疗，严重者可作血液透析。
（二）抗癫痫药
1.酰胺咪嗪（卡马西平）
用于治疗和预防躁狂发作、单相抑郁和双相情感性疾病、快速循环型和伴有焦虑与抑郁症状的混合状态、癫痫性精神障碍及各种精神疾病所致的冲动、攻击行为。用量一般从400mg/d开始，治疗量为600～1200mg/d，预防剂量为200～600mg/d，分次口服。
卡马西平具有抗胆碱能作用，治疗期间可出现视物模糊、口干、便秘等副作用。偶可引起白细胞和血小板减少及肝的损害，超量可引起急性中毒致死。
2.丙戊酸盐
常用的有丙戊酸钠和丙戊酸镁。这类药具有治疗和预防情感性精神障碍的效应，常用于锂盐、卡马西平等药的无效或者禁忌者。初始量为400～600mg/d，分次服用。
每隔2～3天增加200mg，剂量范围为800～1600mg/d。常见副反应为胃肠刺激症状以及镇静、共济失调、震颤、严重肝损害、胰腺炎、粒细胞缺乏，可致死。
处理：肝功能异常者最好停药，定期检查白细胞和血小板；发生中毒症状时，主要是对症治疗、洗胃、强迫利尿、腹膜或血液透析。
四、抗焦虑药
抗焦虑药，又称弱安定剂，对精神障碍患者无效，但有消除焦虑、紧张、稳定情绪、改善睡眠等作用；此外，还有中枢性肌肉松弛、抗惊厥作用。长期使用易产生药物依赖，突然停药时可出现戒断症状。
（一）苯二氮类药物
苯二氮类药物主要作用部位为网状结构和边缘系统，其抗焦虑作用与降低5‐羟色胺的活性有关。
1.药理作用
苯二氮类抗焦虑药可减轻或消除紧张、恐惧和焦虑等情绪，大剂量可催眠，并具有很强的抗惊厥作用，有骨骼肌松弛作用。大剂量静脉注射时，可使心收缩力减弱，心输出量减少，反射性地加快心率。
2.临床应用
（1）适应证：临床用于各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状。还可用于癫痫治疗和酒精急性戒断症状的替代治疗。
（2）禁忌证：严重心血管疾病、药物过敏或者药物依赖、重症肌无力、青光眼、酒精及中枢抑制剂使用时应禁用。老年、儿童、分娩前及分娩中慎用。
（3）剂量：苯二氮类药物的半衰期一般较长，如安定的半衰期为20～96小时，所以无需每日三次给药，每日一次即可。为防止产生药物依赖性，应采用短期、间断、交替及小剂量治疗。
3.不良反应
（1）不良反应较少，最常见的不良反应为嗜睡、记忆力减退、运动协调性降低等。妊娠后的3个月内使用，有新生儿唇裂、腭裂的报道。
（2）过量中毒：毒性作用小，多引起嗜睡、血压降低、肌肉松弛、构音困难、心动过缓、兴奋躁动、昏迷等。如合并服用其他药物可致死亡。处理措施主要有洗胃、输液、支持、排毒、对症处理等。
（3）耐受性与依赖性：苯二氮类长期应用后产生依赖性，包括躯体依赖和精神依赖，与酒精和巴比妥可发生交叉依赖。突然中断药物，将引起戒断症状，如焦虑、激动、失眠、震颤、头痛、眩晕、多汗、烦躁不安及胃肠症状（恶心、呕吐、腹泻、便秘等），严重者可出现惊厥。
4.药物反应的处理
苯二氮类较严重的反应是可以产生药物依赖和戒断反应，故需注意两个问题：①要避免滥用药，避免长期、大量使用同一种药物；②对长期、大量用药的患者，减药的速度应缓慢，突然停药会导致戒断反应。
（二）丁螺环酮
这是一种非苯二氮类新型的抗焦虑药物，通常剂量下没有明显的镇静、催眠、肌肉松弛作用，也无依赖性报道。
1.药理作用
丁螺环酮的抗焦虑效应主要通过减少5‐羟色胺神经递质而起作用。不具神经阻滞剂的药理作用，也缺乏镇静作用，一般不影响患者的机械操作和车辆驾驶，长期使用不产生药物依赖。
2.临床应用
（1）适应证：主要用于广泛性焦虑的治疗，还可用于强迫症、酒依赖、冲动攻击行为和抑郁症。
（2）禁忌证：严重肝、肾疾病及药物过敏者禁用。孕妇、儿童应慎用。
（3）用法和剂量：用于焦虑症时，剂量20～30mg/d，分3次服用，疗程为4～6周。
用于抑郁症时剂量可大些，60～90mg/d，疗程8周左右。
（4）不良反应：多表现为头晕、失眠、胃肠道功能紊乱、头痛等。
第四节电休克治疗
一、概述
电休克治疗（ECT），又称电抽搐治疗，是利用短暂、适量的电流刺激大脑，引起患者的意识丧失和全身抽搐的发作，以达到治疗目的的一种物理治疗方法。电抽搐治疗的作用机理目前还不十分明了。
1935年，匈牙利神经心理学家von Meduna根据精神分裂症与癫痫很少并存于同一个患者的错误认知和自发性抽搐发作后精神症状可暂时缓解的观察，提出用药物诱发癫痫来降低精神分裂症发病率的理论。
1938年，意大利的神经心理学家Cerlett根据抽搐发作对精神障碍有一定的疗效，发明了用电流刺激产生抽搐的方法来代替药物抽搐法，并称之为电休克治疗。此法简单易行，很快就在各国推广。电休克治疗在20世纪50年代精神药物问世之前，曾广泛应用于临床，是治疗精神分裂症和抑郁症的主要方法。
（一）适应证
1.严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图和行为的患者，以及明显自责自罪的患者。
2.极度兴奋躁动、冲动伤人的患者。
3.拒食、违拗和紧张性木僵患者。
4.精神药物治疗无效或者对药物治疗不能耐受的患者。
（二）禁忌证
1.脑器质性疾病：颅内占位性病变、脑血管疾病、中枢神经系统炎症或者外伤。
2.血管疾病：冠心病、心肌梗死、高血压、心律失常、心功能不全的患者。
3.关节疾病，尤其新近发生者。
4.有视网膜脱落潜在危险的疾病。
5.全身感染、发热。
6.严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病。
7.老年人、儿童和孕妇。
（三）治疗程序
1.治疗前准备
（1）详细采集病史，体格检查包括心脑电图、胸部及脊柱的X线检查。
（2）向患者解释，尽可能解除患者的顾虑，取得患者的合作。
（3）治疗当日晨禁食，测体温、脉搏、呼吸、血压，治疗前排空大小便，取下假牙、眼镜、发夹，解开衣带、领扣等。
（4）治疗前15分钟肌注硫酸阿托品0.5～1.0mg，防止心律失常，减少口腔、呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎、窒息、喉痉挛的发生。
（5）准备好各种急救药品和器械。
2.治疗中
（1）协助患者仰卧于床上，颈下放一小枕，头颈部向后微仰以保持呼吸道通畅，肩胛骨下方置一硬枕，使脊柱伸张，以减少治疗时发生脊椎压缩性骨折的可能。
（2）在口角侧臼齿间放置以厚纱布包裹的压舌板或咬合器，令其咬紧，以防抽搐发作时咬破唇舌或造成牙齿损伤。
（3）在皮肤与电极板之间涂上生理盐水及导电胶，以免皮肤受损。
（4）支撑下颚并固定下颌关节。护士2～4人立于患者两侧，分别保护患者两侧的肩、髋、膝等全身主要关节，在患者痉挛时随着护理对象的抽动自然按扶，以防因过度伸张、抽动而造成骨折、脱臼和肌肉损伤。
（5）一切准备就绪即可通电，调节电量，电压约为80～110V，通电时间为0.2～0.4s。
（6）通过观察患者意识是否丧失和肢体是否有规律性的抽搐来确认大发作的发生。
3.治疗后
（1）患者抽搐发作停止后，将患者头部侧转，使口中唾液流出。同时做人工呼吸，直至患者自主呼吸恢复为止，需要时给予吸痰。
（2）将患者安置在安静病室内，压舌板及时取出，保暖侧卧。至少休息30min，专人护理，继续观察患者的呼吸、脉搏及意识恢复情况。
（3）部分患者在意识恢复前有躁动情况，应防止坠床，必要时温和约束患者或注射安眠药物，待其意识完全清醒后方可离开。
（4）当患者完全清醒、安静以后方可进食。
