癔症又称歇斯底里，原归类于神经症，2001年出版的《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版（CCMD‐3）将癔症单列，并与神经症、应激相关障碍归为一大类。本障碍多因心理因素（环境）而急剧发病，有些患者其疾病的发生、症状和病程与患者的病前性格特征有关。临床主要表现为分离障碍和转换障碍，缺乏相应的器质性基础。其症状表现可具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。本章重点阐述癔症的概念、病因与发病机制、临床常见类型及表现、诊断、治疗及健康教育。
第一节概述
一、概念
癔症（hysteria）是一种以分离障碍（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，CCMD‐3称为癔症性精神障碍）和转换障碍（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，CCMD‐3称为癔症性躯体障碍）为主的精神障碍。癔症至少已有一千多年的历史，最早被认为是一种“子宫在体内活动”的妇女病，因而也被称为歇斯底里症。直到19世纪末，精神分析学派创始人弗洛伊德明确指出，癔症是一类心理疾病，起源于心理因素，并通过特定的心理产生症状，患者女性多于男性。癔症的病因与精神因素关系密切，各种不愉快的心境、愤怒、惊恐等精神因素常是初次发病的诱因，以后因联想或重新体验初次发病的情感可再次发病，且多由暗示或自我暗示而引起。发病者多有癔症特有性格，如高度情感性、暗示性，丰富的幻想，以自我为中心等，有明显的精神因素与由此而引起的情感体验。根据典型临床症状，癔症没有发现相应的器质性病变，发病过程中无自知力，病程短，恢复快，但易复发。
我国12个地区精神障碍流行病学调查（1982）发现，癔症在15～59岁人口中，患病率为3.55‰，占全部神经症病例的16%。农村人群患病率（5.00‰），明显高于城市人群患病率（2.09‰）；女性患病率（3.62‰）显着高于男性（0.24‰）。国外有关统计资料显示，居民中女性患病率为3‰～6‰，男性罕见。近年来流行病学资料显示，癔症的发病率有下降的趋势，但原因不明。多数学者认为文化落后地区发病率较高。发病年龄多在16～35岁之间，少数患者超过40岁。上述数据提示该病的发病受城乡、性别、年龄和社会经济文化等多种因素的影响。
二、病因与发病机制
（一）癔症的发病因素
社会心理因素，特别是精神紧张、恐惧，是引发癔症的重要因素。癔症的发病及临床类型与患者的生理、心理素质有关。情绪不稳定、易接受暗示、文化水平低、迷信观念重、青春期或更年期的女性，较一般人更易发生癔症。遇事情感反应强烈、表情夸张、暗示性高、富于幻想、寻求别人注意和以自我为中心等表演性人格特征的人，受到挫折或接受暗示后容易发生癔症。
卜茹等（2007）通过对40例儿童青少年癔症进行临床分析认为，精神因素是癔症的主要发病因素，多为受惊吓、遭批评、学习压力大、与人有矛盾或对环境的不适应等精神心理因素。家长教育方式也是儿童青少年癔症的促发因素之一，而且儿童青少年癔症发病有明显的性格基础。梁文香等（2001）报道癔症有家族聚集倾向，血缘关系越近，患病率越高，并推断癔症的遗传方式可能为多基因遗传。
（二）癔症的发病机制
1.神经生理机制
癔症的发病有两种神经生理学解释：一种解释认为意识状态改变是癔症发病的神经生理学基础。随着患者意识的分离，可出现注意、警觉性、近记忆和信息整合能力等认知功能的损害，此时患者自我意识减弱、暗示性增高。当个体受到生物、心理或社会因素威胁时，便出现类似动物遇到危险时的各种本能反应，如假死或返回到儿童期的退行性行为等。另一种解释是巴甫洛夫的高级神经活动学说。该学说认为有害因素作用于神经类型属于弱型的人，引起高级神经活动第一和第二信号系统之间、大脑皮层和皮层下部之间功能的分离和不协调。患者第一信号系统和皮层下部功能过盛，导致弱化状态的皮层受抑制，而皮层下活动增强。临床表现为情感爆发、抽搐发作、本能活动增强和植物神经症状。同时强烈持久的情绪紧张，又可在皮层产生兴奋灶，使皮层的超限抑制向四周扩散，结合负诱导引起皮层下抑制，产生感觉缺乏、肢体瘫痪等症状。
2.病理心理机制
（1）躯体化作用：通过躯体症状表达心理痛苦的病理心理过程。
（2）转换：行为学家认为这是患者对挫折的一种适应方式。患者一旦发现这类症状可减轻困难处境，症状便会强化、持续，或在以后遇到困境时再次出现，所以癔症症状是习得性反应。
（3）分离：指患者的一些观念和认知过程可从意识的主流中分离出去，或转移为功能性症状，如遗忘及意识模糊等。通过催眠可使这些观念和认知过程重新整合，并恢复正常。
第二节临床常见类型及表现
一、分离障碍
分离障碍又称癔症性精神障碍，该型起病原因与精神因素密切相关，是由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。主要表现为发作性意识范围狭窄，具有发泄特点的急剧情感爆发、选择性遗忘或自我身份识别障碍。反复发作者常可通过回忆和联想与既往精神创伤有关的事件和情景而发病。常见类型如下：
1.分离性遗忘症（dissociative amnesia）
患者无脑器质性损害，而对自己经历的重大事件突然失去记忆；被遗忘的事件往往与精神创伤有关，并非由于偶然原因而想不起来。
2.分离性神游症（dissociative fugue）
患者突然从家中或工作场所出走，此时意识范围缩小，但日常的基本生活能力和简单的社交接触（如乘车、问路等）依然保持；有的患者可出现觉察自己身份的障碍。历时几十分钟至几天，清醒后不能回忆。
3.分离性意识障碍（dissociative awareness disorder）
主要表现为意识范围缩小，意识蒙眬，或“昏睡”。发病突然，其言语、动作、表情反映精神创伤内容，一般历时几十分钟即可恢复，清醒后对病中经历多不能完全回忆。
4.分离性身份障碍（dissociative identity disorder）
患者突然失去对自己往事的全部回忆，对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活动，表现为两种或两种以上明显不同的人格，各有其记忆、爱好和行为方式，完全独立，交替出现，分别称双重人格（double personality）或多重人格（alternating personality）。
5.情感爆发（emotional outburst）
常在精神刺激后突然发作，以尽情发泄为特点，如号啕痛哭，或时而大笑，或笑而不止、大吵大闹，或声嘶力竭、吐露愤懑，甚至扯头发、撕衣服、捶胸顿足、以头撞墙，或在地上打滚；多人围观时，发作尤为剧烈。
6.癔症性假性痴呆（hysterical pseudodementia）
患者在精神创伤之后突然出现严重智力障碍，但无脑器质性病变或其他精神障碍存在。
例如，患者对提问可以理解，但给予近似的回答，如2＋2＝3，牛有5条腿等；叫他用钥匙开门，则把钥匙倒过来插向锁孔，给人以故意做作的印象，称为Ganser综合征。如果在精神创伤后，突然表现为儿童样的幼稚语言、表情和动作，患者以幼儿自居，则称为童样痴呆。
7.癔症性精神病（hysterical psychosis）受到精神创伤后突然发病，主要表现为明显的行为紊乱，哭笑无常，短暂的幻觉、妄想和思维障碍，以及人格解体等。其症状多变，多发生于具表演型人格的女性。病程很少超过3周，可突然痊愈而无后遗症，但可再发。
个案10‐1
分离性癔症
某男，20岁。某部四川籍藏族列兵。因出现失语、撕咬纸张、试图吞咽石子、有自伤倾向被紧急送至就诊。病史由其战友代诉。患者所在班仅其为藏族，藏族文化风俗不同于汉族，加之其汉语水平太低，与战友沟通困难，3天前与战友因小事发生口角，受到班长批评后常一人独处，不愿与任何人交流，情绪低落。
入院前日13时40分同班战友发现其蹲在厕所打瞌睡，将其唤醒，遂即出现失语、捡拾废纸和石子意欲吞咽、试图用头撞击地面等现象，无法阻止，并对平常熟悉的事物表现陌生。既往体健，无头颅外伤史。就诊时不合作，唤之不语，神情淡漠，缄口不语，突然意欲以头撞击诊断床，并张口啃咬床面皮革海绵，咀嚼片刻随即吐掉。面部表情紧张，牙关紧闭，双手握拳，躯干及四肢感觉障碍；意识及认知力较差，瞳孔等大正圆，对光反射正常。
（资料来源：王军等.分离性癔症一例，2007）
二、转换障碍
转换障碍又称癔症性躯体障碍，包括感觉障碍、运动障碍和躯体化症状。体格检查、神经系统检查和实验室检查均无相应的器质性损害，其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征。常见类型如下：
1.感觉障碍
（1）感觉缺失：表现为局部和全身皮肤感觉缺失，可为半身痛觉消失或呈手套、袜套型感觉丧失，其范围与神经分布不一致。
（2）感觉过敏：表现为皮肤局部对触摸特别敏感，轻微的抚摸可引起剧烈疼痛。
（3）感觉异常（癔症球）：患者常感到咽部有异物或梗阻感，而咽喉部检查为正常。
（4）癔症性失明：可表现突然双目失明或弱视，但对光反应良好，眼底正常，视诱发电位正常，无眼器质性疾病证据。可经过治疗，突然恢复正常。
（5）癔症性耳聋：在强烈的精神因素影响下突然失去听力，缺乏器质性耳聋的证据。如声音来自背后可引起瞬目反应，可在睡眠中被叫醒，听诱发电位正常，对暗示治疗有效。
2.运动障碍
（1）癔症性抽搐：常因心理因素或受到暗示突然发作，表现缓慢倒地，全身僵直或角弓反张。有时肢体呈不规则抖动，呼吸急促，呼之不应。一般无外伤或大小便失禁。发作一般历时数十分钟，发作结束后昏睡或双目紧闭，发作可一日多次。
（2）癔症性瘫痪：可表现为单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓。被动活动时出现明显抵抗。慢性病例可有肢体挛缩或呈废用性肌萎缩。检查不能发现神经系统损害证据。
（3）癔症性失音症（aphonia）或缄默症（mutism）：患者无唇、舌、腭或声带等任何器质性病变，但想说话却发不出声或用极低而嘶哑的声音交谈，称失音症。如果不用言语回答问题，而是用手势或书写表达意思进行交谈，则称缄默症。
3.躯体化障碍
患者常起病于30岁以前，多为女性。诉多种躯体症状，描述时模糊不清，变化不定，夸张，并无躯体疾病的证据。可持续多年，一般病程至少2年。可表现为心血管、呼吸、消化、生殖、内分泌、运动或感觉器官等各系统的躯体症状。常见的症状有腹痛、呕吐、背痛、关节痛、四肢痛及头痛等。女性患者常诉月经不调、过多及缺乏性高潮等。
个案10‐2
转换型障碍
某女，32岁，初小文化，乡村干部，已婚。因绝育术后下肢无力2年半，不能行走近2年。
