第三节儿童孤独症
一、孤独症的概念
儿童孤独症（childhood autism）又称儿童自闭症，是一种较为严重的发育障碍性疾病，由美国精神病学家Kanner首先报道。1943年Kanner描述了一组儿童，“从生命早期开始，就表现为不能像正常儿童一样与周围的人们和环境建立联系”，他们似乎与环境是隔离的，语言异常或者根本就没有语言，不寻求拥抱，待人如同待物，很少目光接触，行为刻板等。他将这种状况称为“孤独性情感交往紊乱”。有关的名称还有儿童精神病、孤独性障碍、广泛性发育障碍和儿童非典型发育。目前，统一命名为儿童广泛性发育障碍（pervasive developmental disorder，PDD）。在PDD的名称下，包括了不典型孤独症（atypical autism）、阿斯伯格综合征（Asperger disorder，AS）、广泛性发育障碍（PDD‐NOS）、Rett综合征（Rett"s syndrome）和儿童瓦解性精神障碍（childhooddisintegrative disorder，又叫Heller综合征）。儿童孤独症是一组起病于幼儿期，主要表现为人际交往和情感交流障碍的精神发育障碍，可伴有明显智能减退，患者以男孩多见。孤独症以前曾被认为是较罕见的一种障碍，但最近的一些调查表明，其发生率呈上升趋势，可能高达0.2%（Durand&；Mapstone，1999）。
二、儿童孤独症的病因
（一）生物学因素
1.遗传因素
有研究显示，遗传因素是易患本症的素质。同卵双生子孤独症的一致性为90%以上，异卵一致性为24%。孤独症儿童的同胞患孤独症的概率较正常人高3～4倍，由此可见，孤独症与遗传因素相关，但具体的遗传方式尚不明了。
2.脑器质性因素
孤独症儿童有脑组织损害史、脑电图异常、神经系统异常等特征以及癫痫发作较多见。一些临床发现，少数病例CT头颅扫描提示脑室扩大；磁共振影像检查见部分儿童小脑蚓部发育不全，因此可认为孤独症与中枢神经系统异常所致功能障碍有关。
孤独症患者的小脑（右下方）比正常人略小①3.神经生化因素
儿童行为与神经递质密切相关。有研究资料认为，中枢神经系统5‐羟色胺和（或）多巴胺活性下降，伴下丘脑功能障碍可产生孤独症。也有研究认为，本症表现孤独、与别人建立不起感情等症状是因脑内啡呔类物质的神经递质作用异常所致。
（二）心理社会因素
有研究者提出了认知功能与社会功能相关的学说，认为心理认知缺陷损害了孤独症儿童对他人精神状态的理解能力，导致社会交往能力的缺乏，甚至对待人就像对待无生命的物体，常错误理解别人有意识的行为。
此外许多研究表明，孤独症常与某些疾病同时存在，如结节性硬化、肌营养不良、先天性风疹、苯丙酮酸尿症以及嘌呤代谢病等，故认为孤独症是一个多种病因的神经综合征。
三、儿童孤独症临床表现
与其他广泛性发育障碍一样，交流障碍、语言障碍和刻板行为是孤独症的三个主要症状，但是本病症状较为严重。儿童通常在三岁以前起病，三大障碍在儿童发育的不同时期表现有所不同，同时在智力、感知觉和情绪等方面也有相应的特征。
1.社会交流障碍
交流障碍是孤独症的核心症状，儿童缺乏与他人的交流或交流技巧，婴儿期不喜欢拥抱，缺乏与亲人的目光对视，总是独自玩耍，不能与小朋友一起玩，不参加小朋友的合作性游戏，通常不怕陌生人，与父母亲之间缺乏安全依恋关系，与父母亲似乎没有特别的情感。有需要时通常拉着父母亲的手到某一地方，但是并不能用手指指物，在运用身体语言方面也同样落后，较少运用点头或摇头表示同意或拒绝。
2.语言交流障碍
这是大多数孤独症儿童就诊的主要原因，语言障碍可以表现为多种形式，多数患儿语言发育落后，通常在两岁和三岁时仍然不会说话，或者在正常语言发育后出现语言倒退。部分患儿具备语言能力，但是语言缺乏交流性质，表现为重复刻板语言，或是自言自语，语言内容单调，有些语言内容奇怪难以理解，模仿言语和“鹦鹉语言”很常见。孩子的听力通常是正常的。
3.重复刻板行为
孤独症儿童一般都会表现出这样或那样的刻板行为或刻板动作。例如，转圈、嗅味、玩弄开关、来回奔走、排列玩具和积木、特别依恋某一种东西、爱看电视广告或天气预报、爱听某一首或几首特别的歌曲，但对动画片通常不感兴趣。往往在某一段时间有某几种刻板行为，并非一成不变。
4.智力异常
70%左右的孤独症儿童智力落后，但这些儿童可以在某些方面显得有较强能力，20%的儿童智力在正常范围，约10%的儿童智力超常。多数患儿记忆力较好，尤其是在机械记忆方面，如数字、年代等。患儿对音乐特别有兴趣。
5.感觉异常
大多数孤独症儿童存在感觉异常，包括对某些声音的特别恐惧或喜好，有些表现为对某些视觉图像的恐惧，很多患儿不喜欢被人拥抱，痛觉迟钝也常可以见到。
6.其他
多动和注意力分散行为在大多数孤独症患儿中较为明显，常常被误诊为儿童多动症。此外，发脾气、攻击、自伤等行为在孤独症儿童中也可以看到，这类行为可能与父母教育中较多使用打骂或惩罚有一定关系。
四、儿童孤独症的诊断标准
1.通常起病于3岁（36个月）以内。
2.人际交往障碍，至少须具备下列中的两项症状：
（1）极度孤独，明显缺乏社会情绪反应，不能与别人（包括父母亲）产生正常的情感交流。
（2）不能用注视、表情、姿势或手势进行交往。
（3）不能与其他儿童建立伙伴关系。
（4）对集体游戏缺乏兴趣，不能对集体的欢乐产生共鸣。
（5）遇到疾病或挫折时，不会寻求支持或安慰；当别人遇到挫折时，也不会主动给予支持或安慰。
3.言语障碍，至少须具备下列中的两项症状：
（1）言语发育延迟或不发育，例如不会牙牙学语，可有以手势或其他形式来代替言语交流的倾向。
（2）刻板重复一些词语，而与环境或正在进行的活动无明显联系。
（3）言语的声调、速度、节律、重音等方面异常。
（4）言语的理解能力明显受损。
（5）两岁以前言语功能发育正常，但两岁后出现障碍，甚至完全不会讲话。
4.兴趣和活动异常，至少须具备下列中的一项症状：
（1）兴趣刻板、狭窄（如专注日期、广告、气象报告等）。
（2）对某种东西特别依恋。
（3）强迫性地进行某种特殊的仪式性行为。
（4）刻板重复的动作和姿势。
（5）对某些东西（如玩具）的非主要部分特别感兴趣（如对它们的气味、表面感觉、产生的噪声等）。
（6）对个人生活环境不愿或拒绝作任何变动。
5.排除儿童精神分裂症、Asperger综合征、Heller综合征和Rett综合征。
孤独症的早期诊断较为困难，尤其在两岁以前，其原因包括：患儿的表现在两岁以前可能尚不明显；多数家长认为孩子的行为异常和语言落后会随着年龄增大而有所好转；非儿童精神专业的医务人员对本病认识不足。因此，对于婴幼儿行为异常和语言落后者，家长和儿童保健人员可以使用婴幼儿孤独症筛查量表（checklist for autism intoddlers，CHAT）进行筛查，对可疑患儿应该转介到有关专业机构进一步确诊。
五、儿童孤独症的治疗
早期诊断、及时治疗非常关键，经过诊断评估和全面的医学、心理检查，诊断明确，应采取综合治疗措施，包括特殊教育训练、家庭治疗计划以及药物疗法。
1.强化疗法
此法是由美国加州大学洛杉矶校区的心理学教授洛瓦思博士在20世纪70年代开始提倡，并在其后不断发展完善起来的。强化疗法已成为对孤独症儿童的综合治疗中的主要项目。就治疗形式而言，强化疗法采用的是治疗人员（一般是由专家指导下的大学研究生或儿童的家长）与孤独症儿童的一对一的训练。因为每周治疗时间可长达30～40小时，故有强化疗法之称。就治疗目标而言，一般可由与自闭症儿童的合作开始，由此进入到语言社交技能的训练，而后再进入到学校科目（如算术、写作）的范围。在治疗方法上经常使用的是离散单元教法，其特点是先由治疗人员给出一简短明确的指令让孤独症儿童作出一个单一性动作，孤独症儿童根据指令完成这一动作则立即给予预先的奖励；否则的话则由治疗人员给予适当的口头提示或必要的身体帮助，待其能自己完成该动作后再逐渐提示帮助。每一单元都应简短，并与下一单元有一定的时间间隔。这是一种结构性较强的治疗方法。
2.自然疗法
此法强调对孤独症儿童的训练应当在自然的教育环境和家庭环境中进行，并应尽量安排非残疾儿童加入到治疗过程中以起到示范与强化的作用。孤独症儿童不一定非要达到规定动作，只要其显示出交流意向或行为努力，就应给予充分的奖励。在治疗方法上，针对孤独症儿童一般缺乏行为动机的情况，治疗人员应充分运用情景教育的原则，尽量创造特定的客观情景以激励自闭症儿童说话交往，并使这种努力在自然结果中得到奖励与强化。如果说强化疗法是以帮助自闭症儿童学得具体技能见长的话，自然疗法则以提升自闭症儿童的主体性和行为的自然性而别树一帜。
3.图助疗法
这种方法的提倡与普及是基于以下两个基本事实：第一，大多数孤独症儿童都有严重的语言障碍，有些甚至达到失语的程度；第二，孤独症儿童对于日常生活中的变化由于不能适应而反应强烈。针对这一方面的问题，美国德莱瓦州自闭症治疗中心的邦第博士，根据行为心理学的原理发展出一套图片交换沟通系统，旨在帮助有语言障碍的自闭症儿童学会用图片来表达他们的要求和思想。这一图片交换沟通系统包含由易到难的六个阶段，治疗人员应根据每个自闭症儿童的特殊情况教其掌握几个或者所有阶段的技能。这些技能包括：给出图片以表达要求，获取图片以用于沟通。辨别不同的图片以用于不同的目的，使用图片组成句子，使用图片回答问题，以及自然地使用图片进行交流。为了加强图助疗法的效果，在初期对于自闭症儿童的训练，以及在全部过程中治疗人员对自闭儿童沟通努力的统一反应，是两个必要的条件。在对自闭症儿童的治疗过程中，图片不仅可以用于帮助沟通，还可用于安排自闭症儿童的日常活动。例如，用不同图片的排列来显示作息表和特定时间的特定活动，其目的在于帮助自闭症儿童增加对未来事件的预测感和对自己生活的控制感，从而减少自闭症儿童常有的事物突变的感觉和由此产生的强烈负面的反应。这种干预方法在伦理和临床意义上，无疑都有可以称道之处。
4.药物治疗
药物疗法以氟哌啶醇较为常用，3～7岁患儿的每日剂量为1～6mg，分2～3次口服，可改善多动、退缩、刻板行为、攻击和自伤行为等。近年来，对本病药物疗法的临床研究较多，但无确切肯定的效果，或意见不一，诸如氟苯丙胺（fenfluramnie）、大剂量维生素疗法、维生素B6与镁剂联合疗法、吗啡阻滞剂（如纳屈酮）治疗等。盐酸可乐定治疗孤独症，目前正在试用阶段。
个案16‐2
儿童孤独症
患者，女，3岁。她把每天大部分的时间花在收拾碎布片上。她把碎布片抛在空中，然后静静地观看碎布片飘落在地板上。她也常常舔自己的手背，然后盯着刚舔过的那个地方看。
她还未学会说话，不会自己进食和穿衣服。每天她都会大声尖叫几次，以至于邻居们都以为她遭到虐待。她看上去对母亲的爱以及感情不感兴趣，但是需要母亲牵着她的手引她到冰箱去。她爱吃整块的黄油，一次能吃下好几块。
她母亲使用这一点来帮助她学习和保持那些良好的行为。她的家庭儿科医生认为她患有自闭性心理障碍，需要治疗。
（资料来源：David H.Barlow，V.Mark Durand.Abnormal psychology：an integrative approach，2005）
