第四节学习障碍
一、学习障碍的概念
关于学习障碍（learning disorder）的定义很多，美国“全国学习障碍联合委员会（NJCLD）”在1981年提出的关于学习障碍的定义是“学习障碍是指在求知、听讲、说话、阅读、写字、推理或算术能力上，出现重大困难的一群不同性质学习困难的通称。其困难一般认为是中枢神经系统的功能异常，即是由一个人内在因素所致”。而普遍为国际所接受的学习障碍概念是在1968年由美国障碍儿童咨询委员会提出的，之后被美国国会所采纳，在1969年被收纳入《学习障碍法案》，1975年进行了一定幅度的修正后收入《所有残疾儿童教育法案》。具体内容为：学习障碍是指在理解或运用语言中，在说或写等一个或多个基本的心理过程中发生障碍的儿童，这些障碍可能表现为在听、想、说、读、写、拼写或计算时的能力不完善。这些障碍包括知觉缺陷、大脑损伤、轻微脑功能失调、诵读困难、发展性失语症。这类儿童不包括那些主要是由视觉障碍、听觉障碍、运动障碍、智力落后、情绪紊乱等原因或由于环境、文化、经济上处于不利地位而导致的学习上存在问题的儿童。目前，我国在CCMD‐3中并没有对学习障碍的描述，CCMD‐3中使用的概念是“特定学校技能发育障碍”（specific developmental disorders of scholasticskills），是指儿童在学龄早期、同等教育条件下，出现学校技能的获得与发展障碍。这类障碍不是由于智力发育迟缓、中枢神经系统疾病、视觉障碍、听觉障碍，或情绪障碍所导致的。多起源于认知功能缺陷，并以神经发育过程的生物学因素为基础。可继发或伴发行为或情绪障碍，但不是其直接后果。患者以男孩多见。在美国，学习障碍的发病率估计为5%～10%（Young &； Beitchman，2001），而且发病率在许多比较富裕的地区较高，一般认为美国大约有400万儿童患有学习障碍。
二、学习障碍的成因
（一）生物学因素
1.遗传因素
有研究表明，一些阅读方面的障碍可能有某种遗传基础，父母以及兄弟姐妹有阅读障碍的人比起那些没有亲属患阅读障碍的人来说更容易患上阅读障碍（Popper等，2003）。在同卵双生子的研究中研究者发现，如果有一个孩子被诊断为阅读障碍，则他的孪生兄弟几乎100%的也存在阅读障碍（Vandenbery等，1986）。阅读障碍的遗传因素很复杂，一些研究者认为可能与人体的第2、3、6、15、18对染色体上的某些基因有关（Kaminen等，2003）。
2.脑损伤
许多学者认为大脑损伤也是产生学习障碍的一个原因。一些研究表明，有学习障碍的患者大脑的结构与功能均可能与常人存在差异。例如，有一项研究针对那些由于不能区分特定音节而产生阅读障碍的孩子（比如，“da”与“ga”之间的区别），结果表明，这些孩子的大脑不能分辨不同声音之间的区别（Kraus等，1996）。这意味着这些孩子的大脑中可能存在一个能干扰特定的语言信息加工过程的神经心理学缺陷。而不同的学习障碍类型有多种不同的认知问题，因此脑功能缺陷也应该有所不同（Popper等，2003）。
3.微量元素的缺乏
有关微量元素与儿童学习障碍的关系研究显示，缺锌会对学习记忆产生不良影响。
低锌引起学习能力下降可能的机制是，缺锌影响了细胞分裂增殖，并使神经髓鞘发育不完善，进而影响到神经信息的传递。此外，大量研究显示，铅毒性可导致儿童智力发育延续相当长的时间，在短期内难以逆转。铅的神经毒性主要影响到大脑皮层、轴突、树突、突触等神经传导递质的形成。
（二）心理社会因素
1.家庭因素
我国学者张妍等人（2007）研究发现，亲子交流、家庭的学习环境、父母的教育方式与儿童的学习障碍有关。良好的沟通与关爱有利于儿童学业进步。值得注意的是，良好的亲子交流并不仅仅意味着足够的沟通时间，还要采取正确的沟通方式和有益的沟通内容，真正有效地促进亲子感情及儿童的心理行为健康发展，进而促进其学业进步。
除学校外，家庭是儿童学习的另一重要场所。如果父母能给儿童提供一个优良的学习环境，使其能在家中安静、舒适地学习，将有利于儿童学习效率和学习成绩的提高；反之，如果家中学习环境恶劣，儿童不能在家中进行正常的学习，则会造成儿童学习成绩下降、厌学等，从而导致学习障碍。他们还研究发现，在各种教育方式中，民主型教育方式下的儿童学习障碍发生率最低，为5.2%；娇宠型教育方式下的儿童学习障碍发生率最高，为19.8%。这表明民主型教育方式有利于儿童形成独立、开朗、自信等个性品质和积极健康的心理状态，可能就是通过这些非智力因素对儿童的学习行为产生积极的影响。
2.社会因素
以前，学习障碍在西方国家被诊断得比较多，但现在我国被确诊的学习障碍儿童也呈现增长趋势。一些学者认为，这与我国的家庭结构和隔辈抚养有关（刘翔平，1998）。
由于我国计划生育的实施，现代的家庭一般只有一个孩子，没有其他孩子可以交流，也缺乏大孩子作为模仿的对象，因此其语言能力和交往能力可能较为落后。此外，由于现代生活的工作压力增大，许多孩子是由祖父母养大的，这种隔辈抚养的方式也存在一些弊端。一方面，老人对孩子过于溺爱，造成孩子能力发展落后；另一方面，由于老人体能的关系，他们很少带领孩子去运动，造成孩子的视-动统合功能落后，而许多研究表明，视-动统合功能与孩子的学习能力有关。
三、学习障碍的分类
学习障碍是由若干不同类型所构成的。无论是ICD‐10、CCMD‐3，还是DSM‐Ⅳ，均把学习障碍分成三类。
1.阅读障碍
阅读障碍（reading disorder）是指一种特定学校技能发育障碍，主要特征是特定阅读技能发育显着损害，并且不能完全归因于智龄低、视力问题或教育不当。这类障碍患者是学习障碍中人数最多的，男生多于女生。国外统计的资料显示，阅读障碍发病率约为5%～15%（Popper &； West，1999）。这类孩子往往记不住字词，听写与拼音困难，朗读时增字减字，写作文时语言干巴巴，阅读速度特别慢，逐字地阅读。他们在下棋和玩电脑游戏方面头脑很灵活，但在温书和写作业及听讲方面成绩极差。这种落后可能与左脑有关。家长应给予这类孩子极大的重视，因为由于不能有效地阅读，随着年级的增加，患儿会在各门功课上都出现困难。研究者发现阅读障碍患者与正常儿童在进行阅读活动时激活的脑区存在差异。
2.拼写障碍
拼写障碍（spelling disorder）是指一种特定学校技能发育障碍，主要特征是特定拼写技能显着受损（包括口头与笔头正确拼写单词的能力都受损），不能完全归因于智龄低、视力问题或教育不当。这类儿童写作业十分粗心，经常多一撇少一划，把答案抄错。
有时难题可以解出来，简单的计算题却做错了。他们的眼睛似乎与别人的不一样，被称为“懒惰的眼睛”——常常漏掉许多明显的信息。他们学习时视而不见，考试时竟然可以把整道题目丢掉，事后说自己没看见这道题。这种问题是由儿童的视知觉的分辨力、记忆力和视-动统合能力相对落后造成的。这类孩子最易受到老师和家长的误解，认为他们学习态度有问题，是故意的，要给予惩罚。其实这是一种特殊的学习能力障碍。
只有进行有关的视知觉训练才能见成效。
3.计算技能障碍
计算技能障碍（arithmetical skills disorder）又叫非语言学习障碍，是指一种特定学校技能发育障碍，主要特征是特定计算技能损害，其缺陷涉及对基本计算技巧即加减乘除的掌握（不涉及更抽象的数学技能如代数、三角、几何或微积分），且不能完全用精神发育迟滞或明显的教育不当来解释。这类孩子在机械图形与数学任务上能力落后，在运动和机械记忆方面有困难。他们记不住人脸的图形，交往能力差。计算技能障碍的发病率男女无差别，国外统计的发病率约为6%（Gross‐Tsur，Manor &； Shalev，1996）。
他们可能爱读书，也会讲故事，可解决图形式的逻辑思维任务，但空间想象能力差，学习时较为刻板，不能将新学习操作迁移到新环境中。这可能与右脑落后有关。家长应重视逻辑推理能力的开发，在空间想象力和数量关系方面进行培养，要利用孩子的语言优势，进行某种补偿。
四、学习障碍诊断
在CCMD‐3中，对特定学校技能发育障碍的诊断标准为：
（1）存在某种特定学校技能障碍的证据，标准化的学习技能测验评分明显低于相应年龄和年级儿童的正常水平，或相应智力的期望水平，至少达2个标准差以上。
（2）特定学校技能障碍在学龄早期发生并持续存在，严重影响学习成绩或日常生活中需要这种技能的活动。
（3）不是由于缺乏教育机会、神经系统疾病、视觉障碍、听觉障碍、广泛发育障碍，或精神发育迟滞等所致。
学习障碍的诊断比较复杂，Kirk和Gallagher（1979）对诊断学习障碍儿童提出了三条标准，将其概括如下，与CCMD‐3的诊断标准大致相似：
（1）表现为特定行为和成就之间，或儿童明显的能力与学业成就之间的不一致。
（2）是儿童内在的缺陷以至于他们不能借助对大多数儿童都有效的教学方法和教材来学习，需要使用专门的方法来帮助他们。
（3）其障碍主要不是由严重的智力落后、感官缺陷、情感或缺乏学习机会导致的。
附一CCMD‐3对阅读障碍的诊断标准
（1）符合特定学校技能发育障碍的诊断标准。
（2）阅读准确性或理解力明显障碍，标准化阅读技能测验评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平，或相应智力的期望水平，达2个标准差以上。
（3）有持续存在的阅读困难史，严重影响与阅读技能有关的学习成绩或日常活动。
附二CCMD‐3对拼写障碍的诊断标准
（1）符合特定学校技能发育障碍的诊断标准。
（2）有文字符号书写表达的学校技能障碍，其准确性和完整性均差，标准化书写表达能力测验评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平或相应智力期望水平，达2个标准差以上，但阅读与计算技能在正常范围。
（3）有持续存在的书写表达困难史、严重影响与书写表达技能有关的学习成绩或日常活动。
附三CCMD‐3对计算技能障碍的诊断标准
（1）符合特定学校技能发育障碍的诊断标准。
（2）有基本运算、推理能力障碍，标准化计算测验的评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平或相应智力期望水平，达2个标准差以上，但阅读准确性、理解力和书写表达能力在正常范围。
（3）有持续存在的计算困难史，严重影响与计算能力有关的学习成绩或日常活动。
五、学习障碍的矫正治疗
1.感觉统合训练
这是矫正学习障碍用得最广泛的一种方法。所谓感觉统合能力是指儿童的感觉在接受信息之后，传至大脑，组合成为正确信息的能力。通过一系列设计好的一些训练，可帮助孩子增强大脑对接受到的信息的统合能力，这就是感觉统合训练，简称感统训练。例如，对阅读障碍儿童可设计一些眼手协调训练，如穿珠子等，通过促进大脑半球优势能力的发展，进而提高阅读能力。
2.学习技能策略训练
患学习障碍的儿童都存在某些方面的特定障碍，我们可以针对这些障碍进行特别训练。例如，前面所说的那些不能区分特定音节的学习障碍儿童，我们可以设计一些游戏让他们进行练习，帮助他们区分这些音节。还可以教给学生一些即时监控的手段，例如教导阅读障碍的儿童再次重读学习的内容，并且不断问自己正在读的内容是什么，并通过学习和进步给予强化。
3.空缺知识的弥补
在计算技能障碍中，某些儿童可能对某个事先必须掌握的概念没有领会，所以导致一系列错误。在拼写时，有些孩子不知道拼写的规则。因此，只要把这些孩子空缺的知识弥补上，就可以达到矫正的目的。
第五节老年期心理障碍
一、老年抑郁症
1.概念
抑郁症（depression）是以心境低落为主，与其环境不相称，可伴有思维缓慢和运动性抑制，患者表现为自我感觉不良、情绪低落、对外界反应缓慢、联想迟钝、言语动作减少，甚至发生木僵。一般来说，老年人离退休后，离开了工作岗位，经济收入相应减少，社会地位和社会交往也发生了不小的变化，尤其是离退休以前担任一定职位的老年人，此时感到的反差更大，常常会睹物思旧，留恋过去，多愁善感。如此均会导致老年人忧郁心态的产生和发展。
造成老年心理障碍发病的原因主要有离退休后的不适感、孤独感；失去亲人的丧失感；受到各种挫折时的自卑感、失落感；不被重视和理解时的沮丧感；病症袭来时的死亡临近感；等等。
