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第20章 肿瘤综合治疗的原则(7)

当然,目前的中医临床研究质量存在问题,缺乏严谨合理的设计和严格的循证医学规范;不但随机对照试验资料极少,统计方法相对落后,且盲法应用较少,缺少对临床不良反应和预后统计学的评价,尚未建立起充分反映自身学科特点的科学的辨证与临床疗效评价体系。因此,在中医框架内,进行专业设计,对中医肿瘤证候学分布规律进行研究,对现有治疗方案进行有效性评价,促进中医、中西医结合肿瘤临床的辨证与疗效评价体系规范化和决策的科学化,是有益且可行的。另外,当前中医疗效的评价多数以计分的方式,对症状、体征、生活质量等进行观察,结果的判定或多或少有些主观随意性;可否通过随机对照、大样本、多中心的研究,对中医药干预调节某些特异性肿瘤标志表达进行前瞻性研究与探索,以期最终将恶性肿瘤标志物引入到中医药有效性评价,以促进中医肿瘤疗效评定的客观性。

根据肿瘤的生物学特性和病程特点,将整体医学的理念和方法引入临床治疗,将微观与宏观、辨证与辨病、局部与整体、治标与治本、扶正与祛邪相结合,制定适合个体统一的最佳治疗方案和客观评价标准。有计划地把中药治疗和手术治疗、放疗、化疗、免疫疗法结合,达到既增加疗效,又减轻毒副作用,并最终减轻癌症患者的痛苦,达到提高生活质量和疗效。

近十年来,随着放射物理学、放射生物学、临床肿瘤学和医学影像学等相关学科的发展,放射治疗技术领域发生了巨大变革。精确放射治疗技术就是以“精确定位、精确计划、精确治疗”为特征的高能X射线或高新放射治疗技术的统称,它包括立体定向放射外科(SRS)和立体定向放射治疗(SRT)技术、三维适形放射治疗(3DCRT)技术以及调强放射治疗(IMRT)技术等。这些放疗技术的特点是它的剂量分布的高剂量区外围有十分陡的剂量下降梯度,从而使得高精度、高剂量、高疗效和低损伤(三高一低)的现代放疗模式得以实现。

精确放射治疗技术能明显提高肿瘤的局部控制率,降低正常组织的并发症,从而提高治疗效果。在实际应用中可按靶区的位置与形状大小选用不同的精确放射治疗技术。一般来说SRS/SRT只适于头部、体部的球状小肿瘤的治疗,而3DCRT和IMRT的适用范围较广,能治疗各部位不规则形状的较大肿瘤。3DCRT的技术已完全成熟,而调强放疗被认为是肿瘤放疗技术的重大突破,它产生的剂量分布优于3DCRT,应得到更好的治疗效果,这已在前列腺癌、乳腺癌、头颈部肿瘤、宫颈癌、鼻咽癌、胰腺癌等的临床实践中得到证实,据报道调强技术在美国于2003年才开始大规模的发展。一些学者预言,随着生物功能性影像技术的发展,若靶区内的乏氧区能够实现影像显示、并能得到高剂量的照射,则高LET射线在放疗中的作用将显着减弱。21世纪放疗发展的主流将是高能X射线的精确放射治疗技术,特别是物理及生物优化的调强技术。

关于精确放射治疗技术的研究一直没有停止过。1949年,瑞典科学家Leksell首先提出放射外科学的构想,利用立体定向定位技术,使用大剂量聚焦的g射束一次性摧毁需治疗的病灶。1959年日本Takahashi提出了适形放射治疗的概念及原理。1977年美国Bjangard、Kijewski等提出了调强放射治疗的原理。80年代末90年代初,由于计算机及影像技术的高速发展促进了精确放疗设备的开发,如美、德等国相继开发了商用的X刀系统,瑞典开发了第三代g刀系统。1994年,Spirou等人提出了使用动态多叶准直器(DMLC)来实现IMRT,而Bortfeld和Boyer则首先进行了多个静态野的实验(SMLC),发展至今已出现各种束流强度优化算法及各种调强方式,并在全身各部位肿瘤进行了临床试验,获较佳效果。近年来又出现了各种新型精确放射治疗设备与技术,如把放疗机和CT机集成到一起的“断层放疗”(Tomotherapy)技术,以及具有影像学引导定位和跟踪功能的机械手“Cyber-knife”治疗机或容积调强等。

精确放射治疗计划的设计和实施都离不开精确放射治疗计划系统,它是整个精确放疗计划设计的核心和计划实施的依据。一个高性能的精确放射治疗计划系统的优劣可以从其采用的剂量计算方法和逆向计划设计(束流强度优化与调强方式)的功能上反映出来,因为剂量计算是治疗计划系统的关键技术,它涉及精度与速度之间的矛盾。而逆向计划设计尽管已有十多年的发展史,但于2003年该技术在美国才获广泛应用。它除了在优化算法和剂量算法存在精度与速度的矛盾问题之外,其采用的目标函数和调强方式也是逆向计划设计的关键技术。

剂量计算是治疗计划优劣评价的依据。剂量计算的误差应小于3%。在过去半个多世纪里,人们已提出了许多种剂量计算模型,如早期提出的最简单的深度剂量-离轴比经验模型,Clark-son扇面积分模型,20世纪80~90年代发展起来的笔形束模型和基于核函数的卷积/叠加模型,乃至当前研究的热点——蒙特卡罗剂量计算模型。这些新模型的不断发展使剂量计算的精度越来越高,但计算的时间也越来越长,尽管计算机技术也在飞速发展,出于精度和速度两方面的考虑,目前的精确治疗计划系统大多采用精度和速度较高的卷积/叠加模型。在这种模型中,剂量计算是通过将放射线的束流分布(Fluence Distribution)与一个点扩展函数(Point Spread Distribution)或卷积核相卷积来实现的。卷积法适用于任意的射野束流分布,所以这种方法特别适宜于不规则野和调强野的剂量计算。而且卷积剂量计算可以通过快速傅里叶变换(FFT)来完成,从而使卷积运算速度得到了显着的提高。

优化算法的作用是试图寻找出最佳的照射条件。这些照射条件可以是给定射野的束流强度分布(强度优化),也可以是射野的角度分布(角度优化)等。因为角度的优化是目前仍未得到很好解决的难题,下面涉及的优化都是指束流强度分布的优化。确定算法如梯度法具有快速、易行的特点,但存在一个问题就是如何恰当选择最初迭代的估计值,以避免陷入局部最小值的危险。而随机算法如模拟退火法、遗传法等在理论上可以求得全局的最佳值,但是计算的时间相对较长,如果运算时间较短,就不能创造充分的条件,使得系统有机会逃出局部极小值。逆向计划系统根据特定的优化算法可以求得最接近目标函数值的解——最大限度地产生接近靶区所要求剂量分布的非均匀束流强度分布,调强方式是指如何来实现这个非均匀束流强度分布的技术与装置。实现不均匀束流强度分布的调强方式有很多种,包括静态多叶准直器调强、动态多叶准直器调强、物理补偿器调强、束流扫描调强、串列断层调强、螺旋断层调强及机器人加速器调强或容积调强等。目前较实用的调强方式是二维物理补偿器调强、静态MLC调强(SMLC)和动态MLC调强(DMLC)。后两种需要配置高性能、安全可靠的全自动多叶准直器才能发挥出其优势。

近年来,SRS/SRT的治疗范围已不局限于脑部,它已扩展到全身,即所谓的“体刀”,而且又出现了多种新型的X刀治疗设备,典型的如将直线加速器、微型多叶准直器和自动摆位装置结合为一体的“诺力刀”;把小型直线加速器安装于机械手来灵活进行等中心或非等中心投射的“赛博刀”,这两者都采用影像引导(IGRT)下的定位方式,但后者还带有一个反馈跟踪系统,以使机械手实时跟踪由于器官运动造成的靶目标位置的变化。目前,已有人在研究如何以微型MLC来代替现有赛博刀上的圆形准直器,以扩充它的用途,如进行适形、调强的功能。

三维适形放射治疗(3DCRT)是指在照射方向(BEV)上,射野的形状与病变(靶区)的形状一致,从而保护危及器官。它主要用于治疗头颈部及体部体积较大(直径大于3cm)、形体不规则的肿瘤。它利用三维治疗计划系统(3D Treatment Planning System,3D TPS)设计多个共面或非共面不规则射野来对肿瘤进行照射,能在三维立体靶区上形成较高的剂量。

形成不规则适形野的设备通常有适形铅挡块和多叶准直器两种。后者由于使用方便和避免铅污染而成为用户首选,从结构上多叶准直器又可以细分为全自动、半自动和手动三种形式。其重要的参数有叶片间泄漏量、叶片厚度、叶片过中距离、半影大小、最大射野尺寸、叶片移动速度、整体重量等。

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