精神分裂症，使人们联想到许多怪异、荒诞、虚构、不合情理的思维与认知，以及情感、意志行为的多种变化。其中思维障碍是精神分裂症的主要内容之一。精神分裂症是重性精神病之一，我国约有780万患者，但其中相当一部分没有得到治疗和护理。人们对其认识与重视不足，先兆症状未被发现，致使延误治疗，致残率较高，而且其康复与回归社会的效果也不够理想。本章将对精神分裂症的病因、类型、诊断标准、鉴别诊断进行概要阐述，对其概念、临床常见症状（特征性症状）、预后及治疗进行全面而详细的阐述。
第一节概述
公元7世纪，我国隋代医家巢元方于《诸病源候论》中记载：“其状不同，或言语错乱，或啼哭惊走，或癫狂昏乱，或喜怒悲笑，或大怖惧，如人来逐，或歌谣咏啸，或不肯语……”“其状不欲见人，如有对忤，独言笑，或时悲泣……”古代医籍中，虽然还有类似巢元方所描述的有关精神分裂症的记载，但并未把本病与其他精神障碍区分开来，多把这类病态归于癫痫症一类。1911年，瑞士精神病学家布鲁勒（E.Bleuler）首先提出“精神分裂症”一词，他以临床症状为命名依据。这一名称被全世界广泛接受，沿用至今。
一、概念
精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明，以基本个性改变、思维情感行为的分裂、精神活动与环境的不协调为主要特征的常见精神障碍。多起病于青壮年，临床表现具有特征性的认知、情感和意志行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无智能和意识障碍，病程多为慢性迁延。呈反复加重或恶化，但部分患者可保持痊愈或基本痊愈状态。
1993年两次全国大规模调查推算结果显示，我国14岁以上人口中，精神分裂症病人约为600万，大约每60户居民中就有一个病人，而且病人总数有逐年上升趋势。
国内7个地区城乡各500户抽样的精神疾病流行病学调查资料表明，精神分裂症的终身患病率为6.55‰，且城市（8.18‰）高于农村（5.18‰）；终身患病率与1982年国内12个地区的调查结果（5.69‰）相比，有增高的趋势。两次调查结果均显示，本病是各类精神障碍中患病率最高的一种（中国/世界卫生组织精神卫生高层研讨会资料，1999）。
二、病因
精神分裂症的病因至今未明，一般认为是多方面的，主要与以下因素关系密切。
1.遗传因素
通过家系调查、双生子和寄养子的研究，证明遗传因素在本病的发生中具有一定的作用。国内外有关本病家系的调查资料表明，本病患者近亲中的患病率较一般人群约高10倍；与患者的血缘关系越近，则患病率越高。
有关双生子研究的结果表明，精神分裂症单卵双生的同病率比异卵双生高4～6倍。为了排除家庭环境因素的影响，Heston（1966）对本病患者的子女进行寄养研究，将47名其母亲患精神分裂症的儿童自幼寄养在双亲健康的家庭，并与50名双亲健康的寄养子女作对照研究。成年后进行追踪调查，结果发现实验组有5人患精神分裂症，而对照组则无一人患本病，差别有显着性。
2.心理社会（环境）因素
精神分裂症病人在发病前往往存在一些特殊的性格特征，如好幻想、思维缺乏逻辑、敏感、害羞、胆怯、孤僻等。这些性格特征与精神分裂症的发病有一定关系，有学者将其病前的性格特征分为三组：
（1）不爱交际、沉默寡言、安静、怪僻。
（2）胆怯、怕羞、纤弱、敏感、神经质、好激惹、好干涉、爱好自然和书籍。
（3）举止端庄、操作严谨、迂腐笨拙、心地善良。
国内外的研究资料均显示，社会低阶层人群或经济水平低的居民患病率较高，推测这可能与该人群的心理社会应激负荷较大有关。
3.神经生化方面的异常
研究证明，中枢神经系统的单胺递质的异常在精神分裂症的发生中起着重要作用，如多巴胺（DA）活动过度，5‐羟色胺（5‐HT）和去甲肾上腺素（NE）神经通路障碍等。
（1）多巴胺（DA）功能亢进假说：酚噻嗪类等抗精神病药物能有效地治疗精神分裂症的症状，与其阻断中枢DA受体的功能有关。近年报道用正电子发射型计算机断层（PET）对未服用抗精神病药的精神分裂症患者进行脑生化代谢和受体功能的检查，发现纹状体D2受体增加了3倍，这一结果支持了D2受体功能过度的假说。近年来，很多研究表明，精神分裂症还与5‐羟色胺（5‐HT）的功能异常有关。
（2）谷氨酸生化假说、多巴胺和谷氨酸系统功能不平衡假说：这方面的研究主要是探讨谷氨酸及其酶的改变与皮质功能缺陷的关系。
4.躯体疾病因素
研究认为，过度疲劳、分娩、躯体感染、外伤、中毒与精神分裂症的发生也有一定关系；年龄因素与精神分裂症的发病也有关系，精神分裂症易发生于青春期，可能与内分泌变化、自主神经系统不稳定、情绪易波动、对外界应激因素敏感有关。国外某精神病学家曾追踪研究一组母亲患严重精神分裂症的子女，发现这一高危人群成人后患精神分裂症者中，67%的人在出生时有某种躯体并发症。
5.大脑结构的异常
CT、MRI以及组织病理学等研究发现，30%～40%的精神分裂症患者有脑室扩大或其他脑结构异常。最近研究发现，脑室扩大以前额角最为明显，胼胝体有明显的发育异常。
6.内分泌因素
本病大多在青春期前后性成熟期发病。部分患者在分娩后急性起病，此外，绝经期发病率也较高，这些都说明内分泌因素对精神分裂症的发生有一定影响。
遗传与环境因素在精神分裂症发病中的影响精神分裂症绝不是单基因遗传疾病，而是数个基因甚至数个基因组与环境因素相互作用的结果。参与神经发育的一组基因，以及对神经发育可能会带来影响的几种因素，成为成年期患精神分裂症的易感因素。同卵双生子与异卵双生子相比，出现病前社会功能紊乱的一致性要高很多。更进一步的研究发现，精神分裂症患者的亲属表现出程度较轻、但却类似的异常（如侧脑室体积增大），表明遗传异常在精神分裂症的发生过程中有着重要的影响。流行病学研究重复提示在精神分裂症和产科风险因素间存在一定联系。这些产科高危因素包括早产、低出生体重、宫内病毒感染、围生期缺氧-缺血损伤等。这些产科合并症会对神经发育的轨迹带来负性影响，最终对那些已经存在精神分裂症高易感性的人群造成大脑结构如海马部位的损害。回顾性研究也指出，在那些后来患上精神分裂症的儿童中，都存在发育迟缓的现象，智商平均比同龄儿童低5分，同时伴有社交焦虑和人际交往问题。
精神分裂症至少部分与多巴胺功能异常有关，所有现有的抗精神病药都通过阻断多巴胺受体起作用。最近的研究表明，精神病症状活跃的患者在接受苯丙胺冲击试验时，会释放出更多的多巴胺。此外，多巴胺释放的水平与精神病严重程度有关。多巴胺系统负责标记外部刺激的重要程度，过度活跃的多巴胺会导致对外部刺激和内部刺激分配过多的关注（妄想与幻觉）。多巴胺系统的敏感化可因反复使用多巴胺释放药物如苯丙胺、可卡因等造成。还有证据表明精神分裂症患者及其家属的香草酸水平高于正常人。大麻使用也可激活多巴胺系统。瑞典的一项研究纳入了18岁以上吸食大麻超过50次以上的对象，在随访13年以后，发现比对照人群患精神病性障碍的几率要高6倍。同样，负性的生活事件、应激也可增加患精神分裂症的危险性。在试验中已经证实，应激可以增加多巴胺的释放。社会隔离即是这种典型的负性生活事件，移民患分裂症的比例高于本地居民，而且其患病风险性与居住地同一种族所占的人口比例相关。
总之，精神分裂症的发生是数种遗传因素与环境因素累积作用的结果。一些个体可能遗传了数种变异的特质，这些特质在总人口中并非少见，但如果累加到一起，就会形成对精神分裂症的易感性。这些潜在的遗传缺陷可能会表现为轻度的发育迟缓，轻度的认知功能损害，以及在易感的儿童中表现为社交焦虑。这些轻度的认知功能损害会导致发育期异常的社会交往，从而使易感儿童变得更为孤僻。成隐性物质滥用、社会负性事件、情感性障碍或其他应激因素都会促使这些易感个体发展成为精神病状态。
大量的研究证实，分裂症患者的大脑总体灰质体积要比正常对照小2%。某些特殊部位如杏仁核、海马，体积减小得更为明显。前瞻性研究提示灰质体积减小会随着疾病的进展而逐渐加重。尽管已经公认认知症状是精神分裂症的核心症状，但仍有许多待回答的问题：认知损害是何时出现的？它是否进展？有无有效的治疗手段？
（资料来源：郝伟主编.精神病学（第5版），2005）
第二节临床常见的类型及表现
一、精神分裂症的临床表现
精神分裂症的精神症状极其复杂多样，在疾病的不同阶段、不同类型的临床表现存在很大的差异。其精神症状可分为两大类：一类称为特征性症状，其可反映本病患者精神活动“分裂”的特点，即患者自身的认知、情感和意志行为活动不协调，以及患者的精神活动脱离现实与环境不协调。另一类为其他常见症状，这类症状亦可见于其他精神病患者，但在本病不同类型、不同阶段，可以是本病突出的临床表现。
（一）特征性症状
1.认知障碍
认知障碍主要为言语性幻听，如评论性、争议性、命令性幻听，或思维冥想。可反复持续出现且十分顽固。患者的情绪和行为受幻听的影响和支配，可表现侧耳倾听、自语、自笑或对空谩骂，亦可出现伤人、自伤或自杀行为。
思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性。其特点是患者意识清晰，而患者的言谈或书写，在段与段之间，或主题与主题之间，缺乏内在意义上的联系，无中心主题。交谈时，表现对问题的回答不切题，其所述内容使人感到难以理解，称为思维松弛。严重时，虽然语句文法正确，但上下句之间无内在意义上的联系，使人感到患者说话“颠三倒四”，称为思维破裂。极其严重时，言语支离破碎，语句中词语之间也缺乏联系，成了词的堆积，称为“词的杂拌”。有些患者用很普通的词或动作表示某些特殊的意义，但不经患者解释别人无法理解，称病理性象征性思维。例如，某患者突然扑向正在急驰的汽车轮胎，称自己想再“投胎转世”；某患者吞食骨头，称这样可使自己具有“硬骨头精神”。有时患者感到在无外界因素的影响下，头脑中突然涌现出大量思维，自己不能控制，常伴有不愉快的体验，称强制性思维。患者将一些无关的词、字拼凑起来，或用图形、符号代表特殊的意义，不经患者解释，别人无法理解，称语词新作，如某患者用“%”表示“父母离异”。
Vaslav Nijinsky（1889-1950）是一位杰出的波兰-俄罗斯芭蕾舞蹈家，后被诊断为患有精神分裂症。这幅图是他在精神病院所画的：紧盯着别人的眼睛内容贫乏是指联想数量极少，概念与词汇贫乏。患者体验到脑子空洞无物，没有什么东西可想。表现为沉默少语，谈话言语空洞单调或词穷句短，回答简单。严重的患者也可能什么问题都回答不知道。请看一位精神分裂症患者写给他母亲的信（Alloy等，1996）。
亲爱的妈妈：
我正在纸上写信。我用的这支笔是来自一个叫“Perry&；Co”的工厂。这工厂在英格兰。我想是这样。在Perry&；Co名字后面刻着伦敦市。但不是城市。伦敦市在英格兰。对此，我从上学时就知道了。然后，我总是喜欢地理。
我这门课程的最后一个老师是Augest A教授。他是一个有一双黑眼睛的人。
我也喜欢黑眼睛。还有蓝色、灰色眼睛，以及其他的种类。我听说蛇有一对绿色的眼睛。所有的人都有眼睛。也有些人，他们是瞎子。这些盲人由一个男孩带领。看不见肯定是恐怖的。有些人看不见，也听不见。我知道有些人听到的太多。一个人能听到的太多。
第一次公开这封信的人Bleuler指出，信中得以表达的观念中唯一共同的东西就是出现在病人全部意识中的东西：伦敦-地理课-地理老师-他的黑眼-绿蛇眼-人眼-盲人，等等。从表面上看，这封信说了很多，但实际上它传达的内容极其贫乏。
原发性妄想是本病的特征性症状。其临床表现可有突发妄想、妄想知觉、妄想心境。有的患者坚信自己的行为、思维受外力的控制和干扰，称被控制妄想。有的患者则坚信自己心中所想未经言语表达已尽人皆知，称被洞悉妄想。有些患者坚信，身体不适或思维及情感活动的变化是由于外界尖端仪器、人造卫星或电波对自己的影响，称物理影响妄想。
2.情感障碍
情感淡漠和情感活动不协调是本病情感障碍的特征。最早可表现对亲人、朋友、同事不关心。病情加重后，患者对周围事物缺乏应有的情感反应。同时还可出现情感反应与思维内容不配合，与环境不协调，患者可流着眼泪唱愉快的歌，满面笑容地述说个人的不幸遭遇，后者称情感倒错。与患者交谈时，如患者述说长期感到恐惧、害怕时，无强烈、鲜明的情感反应。在讲述不同的事件时，表情及内心体验均无明显变化。
